Langdurige of steeds terugkerende pijn in nek en schouders gaat in veel gevallen gepaard met een verhoogde spanning van de m. trapezius en de aangrenzende nek- en schoudermusculatuur. Voor fysiotherapeuten en oefentherapeuten is er een grote patiëntengroep et nek- en schouderklachten waarbij het resultaat van de behandeling niet gegarandeerd is. Het probleem lijkt op voorhand duidelijk – pijn in de schouder(s) en een hypertonie van de schouderspieren. Als het zou lukken om de spanning in de schouders te verminderen zouden de klachten moeten afnemen. Maar helaas is het niet altijd zo makkelijk om spanning blijvend te verminderen waardoor de klachten aanwezig blijven.
Het lijkt logisch om de behandeling in te steken op het verminderen van de hypertonie van de aangedane spieren. Hiervoor wordt vaak gekozen voor oefeningen, massage of dry-needling en soms ook juist voor het versterken van de overbelaste spieren. Er is een groep patiënten die aangeeft dat het prettig aanvoelt en dat er verbetering optreedt. Maar er is ook een groep waarbij geen verbetering optreedt of waarbij de klachten snel weer terugkeren. Waar zou dat aan kunnen liggen? En hoe zou je deze groep kunnen helpen?
 De m. deltoideus werkt in zijn eigen functie: het heffen van de bovenarm. |
Een spier(-groep) kan hypertoon worden als deze een functie moet vervullen in een bewegingsketen waar hij niet voor bedoeld is. Zo is de functie van de m. trapezius pars descendens elevatie, retractie en laterorotatie van de scapula en extensie, lateroflexie en heterolaterale rotatie van de cervicale wervelkolom.
 De m. trapezius staat onder spanning omdat de m. deltoideus niet wordt gebruikt. |
Op het moment dat er sprake is van flexie of hyperextensie van de thoracale wervelkolom ontstaat er protractie of retractie van het schouderblad. Dit heeft grote gevolgen voor de functie van de m. trapezius. We nemen als voorbeeld een armbeweging onder schouderhoogte. Abductie-anteflexie in het glenohumeraal gewricht zou in principe uitgevoerd moeten worden door de m. supraspinatus en m. deltoideus. De m. latissimus dorsi stabiliseert hierbij, samen met o.a. de m. serratus anterior, het schouderblad op de thorax.
Is er echter sprake van thoracale flexie of hyperextensie en pro- of retractie van de schoudergordel dan zal de gehele bewegingsketen daardoor beïnvloed worden. De m. trapezius pars descendens zal primair ingeschakeld worden bij abductie-anteflexie van het glenohumeraal gewricht. De m. latissiumus dorsi en de m. serratus anterior zullen insufficiënt worden waardoor de stabiliserende functie op het schouderblad afneemt. De m. trapezius pars descendens gaat nu dus de functie vervullen van een armspier. Dit is geen probleem zolang het af en toe is. Echter als de m. trapezius permanent de functie van een armspier gaat vervullen kan dit tot gevolg hebben dat deze hypertoon wordt en klachten gaat geven.
Maar wat zou een reden kunnen zijn dat de functie van de m. trapezius permanent verandert? De manier waarop we bewegen staat geprogrammeerd op de motorische cortex. Als we langdurig op een bepaalde manier bewegen wordt deze bewegingsketen geautomatiseerd. Gebieden op de motorische cortex worden namelijk groter en kleiner op basis van input.
Als een beweging maar vaak genoeg wordt herhaald wordt deze geautomatiseerd en wordt ook als zodanig geprojecteerd op de motorische cortex en in het CZS. Van spieren of spiercombinaties die in een bewegingsketen niet of minder gebruikt worden vervaagt het spoor op de motorische cortex en in het centrale zenuwstelsel. Van spieren of spiercombinaties die te veel worden aangesproken vergroten de desbetreffende cortexgebieden. Omdat mensen de hele dag door bewegen wordt de ‘fout’ in de bewegingsketen keer op keer herhaald. Dit resulteert in een ´verkeerd geprogrammeerde´ bewegingsketen die telkens opnieuw wordt aangesproken.
Wanneer je dus continue beweegt met je thoracale wervelkolom in flexie of hyperextentie en de schoudergordel in pro- of retractie, dan zal dit patroon gaandeweg geautomatiseerd worden. Als gevolg hiervan worden de armbewegingen continue ingezet vanuit de m. trapezius die op den duur hypertoon wordt en pijn gaat doen.
Plasticiteit van de motorische cortex.
De plasticiteit van de cortex wijst erop dat een verstoring in een bewegingsketen als niet definitief kan worden beschouwd en derhalve reversibel is. Met andere woorden: als een bewegingsketen ‘verkeerd’ geautomatiseerd is dan kun je dit weer veranderen. Hiervoor zul je eerst goed moeten observeren hoe op dit moment de motorische contex geprogrammeerd is. Dit kun je zien als de patiënt dagelijkse bewegingen uitvoert. Behandeling kan vervolgens bestaan uit het corrigeren en reconditioneren van de bewegingsketen door middel van het herhalen van de juiste beweging in alle mogelijke dagelijkse activiteiten, teneinde de verstoorde programmering op de motorische cortex te herprogrammeren.
In het genoemde voorbeeld van de patiënt met een geflecteerde thoracale wervelkolom en de schouders in protractie zou de behandeling er als volgt uit kunnen zien.
- Leer de patient hoe hij zijn wervelkolom in de fysiologische curven houdt
- Leer de patient hoe hij zijn arm optilt in het glenohumeraal gewricht in de richting: anteflectie-abductie. Alle delen van de m. deltoideus zouden hierbij aangespannen moeten zijn
- De m. latissimus dorsi vervult hierbij een stabiliserende functie en is als zodanig palpeerbaar. De m. trapezius pars descendens zou hierbij ontspannen moeten blijven (ook palpeerbaar)
- Train deze hele bewegingsketen bij het uitvoeren van praktische dagelijkse handelingen
- Als gevolg hiervan zal de beweging geautomatiseerd worden en de tonus normaliseren.
Interfysiek verzorgt cursussen over bewegingsketens. Wil je hier meer over leren? Kijk dan eens op https://www.interfysiek.nl/post-hbo-cursussen/
Literatuur:
- Neurale plasticiteit, Dr. B. van Cranenburgh, stichting ITON
- Imaging Brain Plasticity during Motor Skill Learning – Leslie G. Ungerleider et.al.
- The trunk as a part of the kinematic chain – F. Fayad
- Motor skill training and strength training are associated with different plastic changes in the central nervous system.. – J.B. Nielsenet al.
- NOBCO e-magazine: Het maakbare brein – prof. dr. M. Sitskoorn)
